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保険金支払審査会の実施状況

当社では、保険金支払の公平性・適切性を確保することを目的に、社外の弁護士・医師・学識者などの有識者で構成される保険金支払審査会を設置し、定期的に開催しています。

保険金支払審査会は、高度な法的・医学的判断を要する事案や医療保険の告知義務違反等に関する事案、保険金の支払対象外と判断し、お客様から再審査の依頼があった事案等について審議を行います。

保険金支払審査会の審議実績

2023年4月〜2024年3月に8回開催し、3件の審議を行いました。
審議3件すべて保険金支払部門の判断は適切との結果になりました。

保険種目 審議件数 審議結果
判断が適切 再審議要(※) 判断誤りのため
追加対応要
自動車保険 2件 2件 0件 0件
医療保険 1件 1件 0件 0件
火災保険 0件 0件 0件 0件

(※)調査・事実確認不足等であらためて審議要

＜審査事例＞

保険種目 補償種目 事案概要/保険金支払部門判断 審議結果
自動車 人身傷害保険 【事案概要】
駐車場で自動車から降りる際、掴んでいたグリップのカバーが外れたことで転落して負傷したことによる保険金請求。

【保険金支払部門判断】
車体や事故状況の検証等より、グリップに構造上の危険はなく、そのカバーが外れたことや降車動作にも自動車の構造上の危険が影響を及ぼしたとは認められないことから、運行に起因する事故には該当せず、保険金はお支払いできないと判断しました。		 関連資料を検証したところ、自動車が本来的に有する危険が具体化・顕在化した事故とは認められず、保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審議結果となりました。
医療 傷害および疾病による入院・手術保障特約 【事案概要】
入院による保険金請求。

【保険金支払部門判断】
医療保険契約を短期間に複数社と締結し、保険金額の合計額および受領済み保険金が著しく高額であること、保険加入状況に関する不告知が発覚したこと等から、保険契約の信頼関係が損なわれる重大事由が生じたと判断し、保険金はお支払いできないと判断しました。		 関連資料を検証したところ、短期の過剰重複契約について、不測事態による経済的損失の補填に留まらない多額の保険金受領を意図していたと推認され、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること、他社保険契約に関する告知義務違反が認められること等から、保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審議結果となりました。

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